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Répondre au défi du diabète

Le diabète progresse partout dans le monde et dans toutes les catégories d’âge. Il réduit l’espérance de vie des personnes atteintes, affecte leur qualité de vie et induit une demande croissante de soins à domicile. Par ailleurs, l’arrivée de nouveaux dispositifs de soins dans la prise en charge diabète, comme les pompes à insuline, exige une adaptation continue des soignants.

Des infirmiers-ères relais en diabétologie

Chaque année, imad prend en charge environ 1’000 clients diabétiques. Pour répondre à ce défi, imad a développé une nouvelle approche de soins infirmiers en diabétologie à domicile.

En 2017-2018, elle a formé 40 « infirmiers-ères relais en diabétologie » (IRD) chargés de :

  • Diffuser les avancées technologiques et les nouveaux outils de suivi développés en interne
  • Favoriser la mise en place des programmes d’éducation thérapeutique et l’amélioration des pratiques cliniques dans les équipes.

Les premiers retours des clients et des intervenants de soins sur l’efficacité de ce dispositif sont très encourageants et 20 nouveaux IRD seront formés en 2019.

En décembre 2018, la démarche a reçu le prix « Coup de Cœur » de la Société francophone du diabète.

La prise en charge des enfants diabétiques

Cette approche est particulièrement adaptée pour répondre aux besoins des enfants diabétiques qui requièrent un soutien spécifique face à la complexité des traitements. imad a défini des recommandations communes avec les partenaires du réseau, notamment les HUG et le service de santé de la jeunesse du canton. L’institution a établi une convention de collaboration avec l’Association genevoise des diabétiques.

Hospitalisation à domicile (HAD)

L’hospitalisation à domicile (HAD) fournit des soins médicaux et paramédicaux 24h/24 et 7 j/7 chez des personnes de tous âges, dont la situation le permet.

L’équipe de HAD offre des prestations :

  • de type hospitalier demandant une formation spécifique (oncologie, hématologie, diabétologie, pédiatrie, néphrologie, soins palliatifs, etc.)
  • de continuité d’activité de l’équipe de maintien à domicile sur le créneau horaire 21h-7h
  • d’intervention en cas de déclenchement d’appel à l’aide (en cas de chute par exemple)
  • d’accompagnement des permanents nocturnes au sein des IEPA dans le cadre des veilles de nuit.

La prestation HAD permet de raccourcir – voire d’éviter – le séjour hospitalier. Elle répond aux aspirations de la population qui souhaite être soignée dans son environnement familier.

La proportion de l’activité pédiatrique est en constante augmentation avec une volumétrie proche de 27% en 2018. L’expertise de imad en la matière est aujourd’hui reconnue par les partenaires des services pédiatriques.

En 2018, HAD et Proximos (service pharmaceutique d’hospitalisation à domicile) ont poursuivi la collaboration mise en place avec succès dans le cadre d’un projet pilote en 2017. Les bonnes pratiques développées durant cette phase seront inscrites dans l’accord de collaboration en cours de révision.

Principales tendances en 2018

Répit aux familles avec enfant gravement malade

Créée en 2016, la prestation de répit aux familles avec un enfant gravement malade apporte un soutien important et novateur aux proches aidants. Elle est réalisée par une équipe dédiée qui peut intervenir tous les jours. Cette prestation mobilise de nombreuses collaborations avec d’autres équipes de imad, telles que HAD (pour l’accompagnement d’enfants en soins palliatifs) et maintien à domicile. Ces coopérations illustrent la complémentarité des équipes de imad et la capacité de l’institution à assurer des prises en charge globales et multidisciplinaires.

L’activité annuelle est en hausse sur tout le canton en termes de nombre de familles suivies (35 en 2018 contre 17 en 2016) et d’heures de prise en charge pour les prestations suivantes :

  • Gardes d’enfants à domicile (enfant malade et/ou fratrie)
  • Accompagnement aux activités (déplacements à l’extérieur)
  • Entretien et organisation du domicile
  • Soutien aux proches (conseils aux parents).

En 2018, l’origine des demandes de répit s’est diversifiée : elles émanent de plusieurs services pédiatriques des HUG (onco-hématologie, neuropédiatrie, unité de développement, service des bébés, consultation de mucoviscidose), et de parents.

Fast Track et prothèse totale de hanche

imad a achevé en 2017 un projet pilote visant à améliorer l’itinéraire clinique des patients devant recevoir une prothèse totale de hanche aux HUG. Le pilote a introduit une nouvelle prestation clinique d’ergothérapie pré- et postopératoire : les ergothérapeutes de imad adaptent le domicile des clients et leur enseignent les bons gestes pour prévenir les luxations de hanche suite à une chute. Cette complication est courante dans ce type d’intervention.

Le succès du pilote a montré l’importance du partenariat entre acteurs de la santé pour favoriser le retour à domicile et éviter les réhospitalisations. Sur cette base, un programme de développement articulant l’itinéraire clinique des clients de imad et les protocoles des HUG a débuté en 2018 avec le soutien de la direction générale de la santé (DGS) du canton. Il vise à :

  • Améliorer la qualité des soins et l’efficience du réseau genevois
  • Générer des outils de communication partagés
  • Maîtriser les coûts.

Un modèle global applicable à plusieurs types de chirurgie en découlera. La phase de réalisation débutera en 2019.

L’approche chirurgicale Fast Track (FT) en bref
Ensemble de mesures mises en œuvre, avant, pendant et après l’intervention pour prévenir ou limiter les complications, accélérer le retour du patient à domicile et réduire les coûts d’hospitalisation. Implantée depuis quelques années dans les milieux hospitaliers, elle intègre différents acteurs du réseau de santé cantonal organisés en coordination. Elle améliore ainsi les processus de prise en charge et assure une continuité dans les soins.

Prévention

La nutrition est déterminante pour la santé. Elle est un facteur essentiel de prévention de nombreuses maladies chroniques. Les repas imad livrés à domicile tiennent compte des régimes alimentaires liés au vieillissement. Les diététiciennes offrent un suivi nutritionnel en étroite collaboration avec le personnel soignant.

En 2017, un guide sur la dénutrition et la prise en charge des personnes âgées à domicile a été édité à l’intention des professionnels de la santé. En 2018, des infirmières spécialistes cliniques et une diététicienne imad ont conçu « Qu’y a-t-il dans mon assiette ? », un livret pour sensibiliser les personnes de plus de 65 ans sur leurs habitudes alimentaires et leur hygiène de vie. Ce livret donne des conseils (équilibre alimentaire, hygiène bucco-dentaire, activité physique, interaction entre alimentation et médicaments). Il permet aux seniors et à leurs proches de détecter les signes précoces de dénutrition, un phénomène souvent sous-évalué.

Pour prévenir la dénutrition, les diététiciennes de imad interviennent à domicile et en unité d’accueil temporaire de répit (UATR). Elles accompagnent les changements d’habitudes alimentaires ou adaptent l’alimentation en fonction de la maladie et du traitement.
En 2018, le nombre de consultations a augmenté de 19%.

 

Nutrition

imad relève au quotidien un défi pour garantir une alimentation équilibrée et adaptée aux besoins nutritionnels de ses clients. Depuis novembre 2017, le label Genève Région – Terre Avenir (GRTA) a été délivré aux HUG qui préparent les repas en collaboration avec les diététiciennes imad.

Canicule

L’épisode caniculaire en août 2018 a requis la mise en place de mesures renforcées pour prévenir les hospitalisations ou les décès liés aux fortes chaleurs.

De juin à septembre, imad a déployé une « veille canicule » auprès de tous les clients, et a sensibilisé ses aides à domicile, et ses collaborateurs du service nutrition et de la sécurité à domicile.

Grand froid

Une vague de froid intense ou un fort épisode neigeux peuvent perturber la délivrance des prestations et mettre en danger les collaborateurs. Dans ces circonstances, imad doit être réactive. Elle doit adapter la prise en charge des clients et veiller à prévenir tout accident.

En mars 2018, les services sociaux des communes genevoises ont déclenché leur plan grand froid en réponse à une période de températures très basses. imad a ajourné ses prestations de soins non vitales et encouragé les livraisons de repas. Les déplacements professionnels des collaborateurs en voiture ont été limités aux rendez-vous les plus urgents. L’unité mobile des urgences sociales (UMUS) est venue en aide aux personnes fragiles et sans abri.

Une cellule de veille Grand froid sera mise en place en 2019 sur le même modèle que la cellule canicule. Elle aura pour objectif d’améliorer la capacité de réaction face à ces intempéries.

Organisation des équipes

Complémentarité et interprofessionnalité

La complexité croissante des interventions implique le renforcement de l’interprofessionnalité : faire intervenir le bon professionnel au bon endroit et au bon moment et développer les collaborations entre les professionnels de l’institution. Dans ce contexte, un axe fort du développement de imad pour assurer des prises en charge globales vise à intensifier les synergies entre les différentes prestations et les professionnels dédiés. Cette politique, évoquée ci-dessus dans le cadre de l’hospitalisation à domicile, s’illustre également dans d’autres domaines d’activité de l’institution.

Par exemple :

  • Rôle de prévention de la gérance sociale des immeubles avec encadrement pour personnes âgées (IEPA) : la proximité relationnelle du gérant social avec les locataires fait en effet de lui la personne idéale pour détecter une perte d’autonomie, des troubles cognitifs naissants ou encore un isolement social. En cas de besoin, les collaborateurs de l’IEPA alertent l’équipe de maintien à domicile du secteur.
  • Prévention des chutes en collaboration avec les diététiciennes et les ergothérapeutes (la dénutrition étant une cause avérée des chutes).

Dans ces situations, chaque professionnel possède une expertise propre qui a un rôle à jouer pour faire évoluer les prestations, qu’il s’agisse de prévention, d’équipement ou de prise en charge soignante. La nécessité constante de s’adapter aux besoins des clients n’est possible qu’en exploitant le plein potentiel de l’interprofessionnalité.

Délégation entre assistants-es en soins et santé communautaire (ASSC) et aides-soignants-es (ASOI)

Un nouveau modèle de délégation et d’organisation a été défini entre assistants-es en soins et santé communautaire (ASSC) et aides-soignants-es (ASOI). Il a pour objectif de :

  • Assurer le partage proactif des informations
  • Co-construire la prise en charge des clients
  • Confier de nouvelles responsabilités aux ASOI.

Les tandems ASSC-infirmier-ère et ASOI-ASSC visent à répondre aux attentes des clients tout en répartissant le travail de manière efficace et épanouissante pour tous les professionnels. Ils s’inscrivent dans un souci d’efficience, de qualité et de valorisation des métiers de imad.

Absences prolongées : un pool interne de professionnels soutient les EMD

Même en cas d’absence prolongée d’un collaborateur dans les équipes de maintien à domicile (EMD), imad doit garantir la continuité des soins et la qualité des prestations. Créé en 2017, le pool centralisé de longue durée (PCLD) met à disposition des collaborateurs spécifiquement recrutés pour assurer les remplacements à long terme dans toutes les EMD du canton. Le programme d’intégration de quatre mois dans une équipe d’accueil et le mentorat dont ils bénéficient à leur arrivée leur permet d’être performants dès leur première mission.

Le PCLD a rapidement montré son efficacité. Son mandat a donc été élargi dès février 2018 pour compenser les absences pour congés maternité, qui restent prioritaires, et les congés maladie ou accident, d’une durée de 6 à 15 mois. Le service initialement composé d’infirmiers-ères et d’assistants-es en soins et santé communautaire (ASSC) s’est enrichi en 2018 d’aides à domicile.

Au 31 décembre 2018, le PCLD comptait 24 collaborateurs (21,20 EPT), soit 10 de plus qu’en 2017. Fin 2019, il comptera 35 EPT . Il palliera la quasi-totalité des absences de longue durée, en diminuant l’appel à des intérimaires externes.

Recherche et développement

Etude FraXity: fragilité et complexité

Le vieillissement de la population et le virage ambulatoire amènent imad à prendre en charge des situations de plus en plus diverses et complexes. Prévenir une potentielle dégradation de l’état de la personne est primordial. La fragilité et la complexité sont deux facteurs importants pour analyser la situation.

Pour comprendre les relations entre ces deux facteurs, l’unité recherche et développement de imad et la Haute école de santé de Genève ont lancé le projet Fraxity en septembre 2018. Financé majoritairement par le Fonds national suisse de recherche scientifique (FNS) pour une durée de trois ans, le projet FraXity prend en compte un échantillon de 300 personnes de 65+ ans dans le canton de Genève.

Contributions académiques

imad contribue au développement et à l’évolution des prestations à domicile à travers les activités de son service des pratiques professionnelles.

Ses représentants participent à des congrès internationaux et échangent sur les solutions aux défis du maintien à domicile. Ils positionnent ainsi imad en tant qu’actrice de premier plan dans la recherche et le développement de nouvelles pratiques domiciliaires adaptées aux besoins des clients.

Projets présentés en 2018:

  • Prise en charge de patients complexes
  • Dénutrition et fragilité chez les personnes âgées
  • Prise en charge des personnes atteintes de troubles cognitifs
  • Évaluation de l’instrument de complexité multidimensionnelle des situations complexes (COMID) développé pour les infirmiers-ères de imad.

Ces rencontres sont des opportunités pour échanger sur les solutions trouvées à ces défis et de positionner l’institution en tant qu’actrice de premier plan dans la recherche académique et le développement de nouvelles pratiques domiciliaires adaptées aux besoins actuels des clients

Définitions

* Fragilité: « syndrome multidimensionnel caractérisé par une diminution de la réserve et de la résistance aux facteurs de stress. Il représente un état de vulnérabilité extrême, où un stress minimal peut causer une altération fonctionnelle ». (Source : Rodríguez-Mañas et al, 2012 [p.65-66])

* Complexité: peut se définir « comme une situation pour laquelle la présence simultanée d’une multitude de facteurs médicaux, psychosociaux, culturels, environnementaux et/ou économiques sont susceptibles de perturber ou de remettre en cause la prise en charge d’un patient, voire d’aggraver son état de santé ». (Source : HAS 2014 ; Note méthodologique et de synthèse documentaire: « Coordination des parcours. Comment organiser l’appui aux professionnels de soins primaires? » Retrieved from Saint-Denis La Plaine: France)